损伤控制骨科学：创伤救治中的重要趋势吗？

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对于合并多发性创伤的骨折，现代的治疗原则是尽可能一期内固定。除外一次麻醉完成多处手术、减少了患者的治疗时间、节约了总体的治疗费用等显而易见的优点，这一原则还得到多篇临床研究的支持。其中有代表性的一篇结论为：当此类患者的股骨干骨折延迟固定时，其肺部并发症的发生率增加。        然而，上世纪九十年代以来，上述原则不时遭遇挑战。这类挑战主要来自对创伤后机体系统性炎症反应及随后的反向调节抗炎反应认识的深入。这些反应由多种细胞因子介导、涉及白细胞、血管内皮细胞等多种细胞成分，并与创伤后死亡、多器官功能衰竭、败血症等密切相关。抛开这一复杂的病理生理过程不谈，重要的是人们认识到在机体处于上述两大创伤后反应期间、机体整体生理状况尚未稳定时，额外的骨折内固定手术可能会成为对机体的第二次打击，导致不良的后果（如死亡、器官衰竭等）。         鉴于这样的认识，大约从九十年代中期开始，一种所谓的损伤控制骨科学（Damage Control Orthopaedics）就被不时提及与实践。损伤控制的概念来自于普外科。别说是在战场上，即便是在当今北美的一些创伤中心，也时常会行这种控制性治疗。比如多发性创伤合并腹腔大出血者，先行紧急开腹止血（用压迫等初步的方法），再对患者进行系统复苏，直至情况较稳定才行腹腔内损伤的修复。        在骨科领域，损伤控制适用的主要对象为合并胸外伤或脑外伤的股骨干骨折、老年人的股骨干骨折、有严重出血的骨盆骨折等；而采用的主要手段为各种临时性的外固定支架。其中有几个重要问题仍有待进一步回答。比如：         1、究竟该以何种指标来界定患者不能承受早期切开复位的打击？显然，损伤控制在提高安全性的同时也损失了部分效率，因此并非所有患者均需要这样的损伤控制。          2、如何平衡骨折临时性固定的确实与便捷？如果固定不确实，会依然遗留疼痛、出血、搬运不便等问题；如果固定不便捷，则容易成为一次手术打击。而确实与便捷之间或多或少有所矛盾。          3、何时是确定性骨折内固定的最佳时机？手术过早，患者还未从严重创伤中恢复过来；手术过晚，又因血肿机化、外固定针道感染等而增加了麻烦。虽然目前认为伤后6~8天是恰当的，但实在需要有进一步的证据支持。          总之，损伤控制骨科学目前有点时髦。J Orthop Trauma去年以一期增刊的篇幅讨论了有关问题；JBJS今年第2期上更有一篇精彩的讲座作了系统探讨。然而，如果类似于上述这样的问题不解决，恐怕很难称得上这是一个切实的进步